हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम नाकारलाय ? घाबरू नका, जाणून घ्या कायदेशीर अधिकार आणि दाद मागण्याची योग्य पद्धत !

क्लेम का नाकारला जातो? (सामान्य कारणे)
* पॉलिसीच्या कव्हरेजमध्ये संबंधित उपचार नसणे किंवा वेटिंग पिरियड (Waiting Period) लागू असणे.
* आधीपासून असणारे आजार (Pre-existing diseases) किंवा पॉलिसी अटींचे (Policy exclusion) उल्लंघन.
* माहिती लपवणे (Non-disclosure) अथवा चुकीची माहिती देणे.
* वैद्यकीय गरज (Medical necessity) नसल्याचा विमा कंपनीचा आक्षेप किंवा हॉस्पिटल ॲडमिशन अनावश्यक असल्याचा दावा.
* सब-लिमिट (Sub-limit), रूम रेंट मर्यादा, को-पेमेंट (Co-payment) किंवा नॉन-पेएबल आयटम्सचे कारण.
* कागदपत्रे अपुरी असणे, पॉलिसी लॅप्स झालेली असणे अथवा गैरव्यवहाराचा (Fraud/Misrepresentation) आरोप.
हॉस्पिटलमध्ये दाखल करण्याची खरी गरज कधी असते?
डॉक्टरांच्या केस पेपर्समध्ये रुग्णाला दाखल करण्याचे वैद्यकीय कारण स्पष्ट लिहिलेले असणे गरजेचे आहे. उदाहरणार्थ:
* सततचा उच्च ताप व डिहायड्रेशन (निर्जलीकरण).
* रक्तदाबातील तीव्र चढ-उतार किंवा ऑक्सिजनची गरज.
* आयव्ही (IV) औषधोपचार किंवा डॉक्टरांच्या सततच्या निरीक्षणाची गरज.
* गंभीर इन्फेक्शनची शक्यता अथवा इतर वैद्यकीय गुंतागुंत.
(टीप: रुग्णाने व नातेवाईकांनी डॉक्टरांना विचारून डिस्चार्ज कार्ड व केस पेपरवर वैद्यकीय गरज स्पष्ट लिहून घ्यावी.)
क्लेम फेटाळल्यास अशी करा कारवाई
* लेखी नकारपत्र (Rejection Letter) मागा: विमा कंपनीकडून नकार देताना पॉलिसीतील कोणती अट किंवा क्लॉज (Clause) लागू केला आहे, याचे लेखी पत्र मागा.
* कंपनीच्या GRO कडे दाद मागा: संबंधित इन्शुरन्स कंपनीच्या ग्रीव्हन्स रिड्रेसल ऑफिसर (GRO) कडे सर्व पुराव्यांसह लेखी तक्रार दाखल करा.
* IRDAI ‘बिमा भरोसा’वर तक्रार नोंदवा: कंपनीने वेळेत समाधान न दिल्यास IRDAI च्या Bima Bharosa पोर्टलवर किंवा 155255 / 1800 4254 732 या टोल-फ्री क्रमांकावर विनामूल्य तक्रार नोंदवा.
* इन्शुरन्स ओम्बड्समन (Insurance Ombudsman): पात्र प्रकरणांमध्ये ग्राहक इन्शुरन्स ओम्बड्समनकडे (विमा लोकपाल – www.cioins.co.in) दाद मागू शकतात.
* ग्राहक न्यायालय (Consumer Commission): वरील स्तरांवर न्याय न मिळाल्यास ग्राहक न्यायालयात दावा दाखल करता येतो.
ग्राहकांनी काय करू नये?
* तोंडी नकार कधीही स्वीकारू नका; लेखी कारणाची मागणी करा.
* कोणत्याही रिकाम्या कागदावर स्वाक्षरी करू नका.
* जुना आजार लपवू नका किंवा बनावट कागदपत्रे तयार करू नका.
* मूळ कागदपत्रे (Original documents) जमा करताना त्याची पोचपावती (Acknowledgement) नक्की घ्या.
* कोणत्याही दबावाला बळी न पडता योग्य कायदेशीर मार्गाने लढा द्या.
महत्त्वाची कागदपत्रे नेहमी जतन करा:
डॉक्टरांचे प्रिस्क्रिप्शन, ॲडमिशन ॲडव्हाइस, केस पेपर्स / क्लिनिकल नोट्स, डायग्नोसिस व लॅब रिपोर्ट्स, ट्रीटमेंट चार्ट, औषधांचे बिल, डिस्चार्ज समरी, फायनल हॉस्पिटल बिल व पेमेंट पावत्या यांचे मूळ कागदपत्र व स्कॅन/फोटो प्रत नेहमी जपून ठेवा.
महत्त्वाची सूचना: IRDAI च्या ‘बिमा भरोसा’वर तक्रार नोंदवण्यासाठी कोणतेही शुल्क लागत नाही. कोणीही पैशांची मागणी केल्यास तात्काळ 155255 या क्रमांकावर तक्रार नोंदवावी. भावनेपेक्षा कागदोपत्री पुराव्यांवर भर देऊन योग्य मंचावर दाद मागितल्यास हक्काचा क्लेम नक्की मिळू शकतो.